病態名と傷病名は、別の体系である｜椎間板性の腰痛を「捻挫」で受け取らない

腰痛のうち、丁寧に診れば名前のつく層がある。筋膜性・椎間関節性・仙腸関節性・椎間板性——「腰痛の85%は原因不明」は本当かで書いた、従来なら「原因不明」に放り込まれていた57%の中身だ。この4つを私たちの傷病名の枠に置いてみると、面白いことが起きる。3つは置けるのに、1つだけ置けない。 その1つが、椎間板性である。

4つのうち、3つは乗って、1つは乗らない

まず並べてみる。

⚠️ 先に断っておく。この表は「どの傷病名を当てればよいか」の対応表ではない。 そういう読み方をした瞬間に、この話は療養費の書き方の話になってしまう。当院は完全自費なので私自身は請求と無縁だが、そこは間違えたくない。

この表で言いたいのは逆で、病態の名前と、傷病名は、そもそも別の体系だということだ。近い、とは書いたが、イコールではない。そして椎間板性に至っては、近いものすら無い。

なぜ椎間板性だけが乗らないのか

理由は単純で、土台にしている考え方が違うからだ。

柔道整復師の傷病名は、骨折・脱臼・打撲・捻挫（および挫傷）——つまり外傷の体系でできている。外から力が加わって組織が傷んだ、という筋書きが前提にある。

一方、椎間板性腰痛の本体は椎間板の内部が変性していく過程（internal disc disruption）である。ある日ひねったから始まった、という一撃では説明しない。時間をかけて内側から進む話だ。

だから乗らない。技術の問題でも、知識の問題でもなく、枠組みが違う。

ついでに書いておくと、椎間板ヘルニアも私たちの傷病名ではない。あれは医師が画像と症状から下す診断名だ。ここを混同すると、越えてはいけない線を越える。

では、椎間板のどこが傷んでいるのか

ここからが本題だ。「椎間板が痛みを出している」と言うとき、椎間板のどこが痛みを出しているのか。

学生時代、椎間板には神経が無いと習った方も多いと思う。半分正しい。

健康な椎間板では、神経が入っているのは線維輪の外側3分の1だけである。内側3分の1と髄核には神経が無い。つまり、本来そこは痛みを出せない場所だ。

ところが、痛んでいる椎間板では話が変わる。

• Freemont AJ, Peacock TE, Goupille P, Hoyland JA, O'Brien J, Jayson MI. Nerve ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic back pain. Lancet. 1997;350(9072):178-181. PMID: 9250186
  • 椎間板の標本80検体（うち慢性腰痛の患者から46、対照が34）を免疫組織化学で調べた研究。
  • 対照では、神経は線維輪の外側〜中3分の1に限局していた。教科書どおりである。
  • ところが**慢性腰痛の患者では、神経が線維輪の内側3分の1まで伸びていたものが21検体（46%）、髄核にまで達していたものが10検体（22%）**あった。
  • しかもそれらはサブスタンスP（痛みの伝達に関わる物質）を発現する神経線維だった。

つまりこういうことになる。

痛みを出せないはずの場所に神経が伸び込んで、痛みを出せる場所に変わってしまっている。

損傷の実体としては、**線維輪の亀裂（annular fissure、特に内側から外側へ抜ける放射状の断裂）**が起点になる。その亀裂に沿って、神経と血管が内側へ入り込んでいく。だから「椎間板のどこを損傷しているのか」という問いへの答えは、髄核が飛び出したかどうかではなく、線維輪が裂けているかどうか、ということになる。ヘルニアとは別の話だ。

近年はもう一段、椎体側の終板（endplate）も痛みの発生源として注目されている。終板の損傷とModic変化、そこを支配する椎体内の神経（basivertebral nerve）が関わるという見方で、椎間板の変性としばしば連動する。⚠️ ただしこちらはまだ確立ではなく、研究が動いている領域なので、私は断定的には使わない。

この理解が、実務で何を変えるか

3つある。

ひとつ目。「腰部捻挫」に何でも入れない。 名前が無いものに名前を当てて埋めると、記録が濁るだけでなく、自分の見立てまで濁る。「捻挫として扱った」という記録は、次に見返したときに「外傷だったのだ」と自分に思い込ませる。名前が無いなら、無いまま置いておくほうがいい。

ふたつ目。外傷でないものを、外傷として扱わない。 変性由来のものに、急性外傷の見立てと手当てを当てると、話が合わなくなる。ここは痛みの真因は「動いていないところ」で書いた見方と地続きで、発症はスタートではないという一点に尽きる。

みっつ目。「痛みを出せる場所が変わりうる」と知っておく。 神経が伸び込むという現象は、痛みの出どころが固定ではないことを意味する。同じ話は末梢神経の側でも起きていて、シビレは「圧迫」だけでは説明できない——異所性発火に整理した。組織は正常でも痛みは出るし、痛みを出さなかった場所が出すようになる。

なお、屈曲・座位で増悪すれば椎間板性、伸展・回旋で増悪すれば椎間関節性——という傾向は確かに言われる。⚠️ ただし、これを見立ての入口にしない。 答えを先に決めると、その範囲の外にある本当の原因を取りこぼす（診断哲学——局所仮説を捨て、全体を感じる）。私はこの種の知識を、入口ではなく、動診で確かめたあとの答え合わせに使っている。

高位——結局、下の2つに集まる

もうひとつ、実務に効く事実がある。椎間板も椎間関節も、集まるのはL4/5とL5/S1である。

椎間板ヘルニアについては、日本のガイドラインが引いている数字がはっきりしている。

• Shiga Y. The Essence of Clinical Practice Guidelines for Lumbar Disc Herniation, 2021: 1. Epidemiology and Natural Course. Spine Surg Relat Res. 2022;6(4):319-321.
  • L4/5＝50.6%、L5/S1＝40.8%、L3/4＝6.4%、L2/3＝1.8%、L1/2＝0.4%。下の2つで9割を超える。

そして、ここが臨床で使えるところだ。年齢が上がるほど、高位が上に上がっていく。

つまり、若い方なら下位腰椎、年配の方なら上位腰椎も視野に入れるということになる。もちろんこれは傾向であって、その人がそうだという話ではない。

椎間関節についても、変性が最も強く出て症状の報告も多いのはL4/5とL5/S1である。ただし椎間関節性腰痛は、有病率の報告自体が診断基準によって15〜45%と大きくばらつくため、高位ごとの割合を数字で語るのは今のところ無理がある。

数字の扱いについて、正直に書いておく

山口の研究（85%のノート参照）は、57%の内訳——筋膜性が何%、椎間関節性が何%——を報告していない。3つのグループの人数までしか出していない。

ところが二次的な要約やまとめ記事には、それらしい内訳の数字が流通している。私も一度それを目にして使いかけたが、原著に当たると裏が取れなかったので落とした。

これは自戒として書いておく。孫引きの数字は、権威づけに見えて、いちばん足元を崩す。 出どころを一度もたどっていない数字を、患者さんの前や後進の前で使わない。数字を出すなら、原著まで戻る。戻れないなら、出さない。

越えない線

• 診断は医師の役割。 私たちが立てるのは施術のための見立てであって、診断名ではない。
• 傷病名の話を、請求の話にしない。 このノートは見立ての整理であって、書類の書き方の指南ではない。
• 椎間板の中身を私たちが変えられる、とは言わない。 線維輪の亀裂を閉じる、神経の伸び込みを戻す——そういう主張はしない（※変化の感じ方には個人差があります）。私たちが手をつけられるのは、その周りで動かなくなっている場所のほうだ。
• red flags が先。 進行する筋力低下、排尿排便の異常、サドル型の感覚障害、発熱、体重減少、夜間の激しい痛み、がんの既往（施術しないという技術）。

※このノートのうち、傷病名の体系についての整理と実務への落とし込みは、**私の考え方（私見）**である。引用した研究の内容そのものとは分けて読んでほしい。

まとめ

• 名前がついた4つのうち、筋膜性・椎間関節性・仙腸関節性は挫傷/捻挫の枠に近いが、椎間板性は置けるものが無い。
• 理由は枠組みの違い。柔整の傷病名は外傷の体系、椎間板性の本体は変性。椎間板ヘルニアは医師の診断名で、私たちの傷病名ではない。
• 健康な椎間板は、線維輪の外側3分の1にしか神経が無い。 痛んだ椎間板では、内側3分の1へ46%、髄核へ22%まで神経が伸び込んでいた（Freemont 1997・Lancet）。
• 損傷の実体は線維輪の亀裂で、そこを通って神経と血管が入り込む。ヘルニア（髄核の脱出）とは別の話。終板・Modic変化の関与は研究途上。
• 高位はL4/5とL5/S1で9割超。しかも年齢が上がるほど高位も上がる（L5/S1が44.1歳、L2/3が59.6歳）。
• ⚠️ 名前が無いものに名前を当てて埋めない。記録が濁ると、見立ても濁る。
• ⚠️ 孫引きの数字を使わない。 原著に戻れないなら出さない。