痛みの機序分類——「侵害受容性・神経障害性・痛覚変調性」を、正確に使い分ける

「侵害受容性か、神経障害性か」。この二択で説明がつかない患者を、我々は毎日診ている。2017年、IASPはその第3の枠として nociplastic pain（痛覚変調性疼痛）を正式に加えた。ここまでは事実だ。だが問題はその先——この分類は、患者さんに貼ってよいラベルなのか。 本ノートは、3分類の定義と来歴を一次資料で確定し、そのうえで「どこまでが言えて、どこからが言い過ぎか」の線を引く。結論から言えば、分類は仮説の整理であって、個人の判定ではない。

先に結論——4つだけ

1. 機序分類は長く2つだった。 組織の損傷で起きる侵害受容性（nociceptive）と、体性感覚神経系の病変で起きる神経障害性（neuropathic）。この二分法では、行き場のない痛みが残っていた。
2. 2017年、IASPが第3の枠を加えた。 どちらでも説明しきれない痛みを nociplastic pain と呼ぶ。Kosek ら（2016）の提起を受けた採用で、日本語訳「痛覚変調性疼痛」の決定は2021年。
3. これは除外診断的な概念である。 個人を判定できる確立した検査はなく、IASP自身「新しい診断名を作るものではない」としている。臨床基準（Kosek 2021）には正面からの批判論文もある。
4. だから断定してはいけない。 現実の慢性痛の多くは複数機序の混合（mixed pain）。治療家が患者さんに「あなたは痛覚変調性です」と名前を付けるのは、根拠を超える。

1. 二分法だった機序分類——侵害受容性と神経障害性

まず、長く使われてきた2つの定義を、IASPの原文で確認する。日本語は要旨。

• 侵害受容性疼痛（nociceptive pain）："pain arising from actual or threatened damage to non-neural tissue, and is due to the activation of nociceptors." → 神経以外の組織の、実際のまたは差し迫った損傷から生じ、侵害受容器の活性化による痛み。打撲・炎症・変形性関節症など、原因の組織が名指しできる痛みだ。
• 神経障害性疼痛（neuropathic pain）："pain caused by a lesion or disease of the somatosensory nervous system." → 体性感覚神経系の**病変（lesion）または疾患（disease）**によって生じる痛み。ヘルニアの神経根症状・帯状疱疹後神経痛・糖尿病性神経障害など。

この二分法は強力だが、抜けがある。組織の損傷も、神経の病変も見当たらないのに、慢性的に痛む・過敏になる——線維筋痛症、一部の慢性腰痛、過敏性腸症候群などが、どちらの箱にも入りきらなかった。二択で無理に分けると、「異常なし＝気のせい」か「原因不明」で放り出すことになる。

2. 第3の枠「痛覚変調性疼痛（nociplastic pain）」の来歴

ここが、治療家向けの場でもっとも年号を突かれるところだ。順番に押さえる。

• Kosek ら（2016・PAIN） が「第3の機序記述子が必要か？」と提起（"Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states?"）。
• 2017年、IASPが英語用語 "nociplastic pain" を用語集に採用。
• 2021年、日本語訳「痛覚変調性疼痛」が決定。 日本痛み関連学会連合の用語委員会（委員長・加藤総夫）が答申し、連合の評議員会がこれを承認。加盟8学会（日本疼痛学会／日本運動器疼痛学会／日本口腔顔面痛学会／日本頭痛学会／日本ペインクリニック学会／日本ペインリハビリテーション学会／日本慢性疼痛学会／日本腰痛学会）に向けて2021年10月5日に公表された。

⚠️ 年号の混同に注意：「2017年に痛覚変調性疼痛として分類された」と書くと、英語用語の採用年に日本語訳の名前を当てた形になり、不正確になる。2017年＝英語用語の採用、2021年＝日本語訳の決定。承認したのも「理事会」ではなく連合の評議員会である。細かいが、治療家向けの場ではこの精度が信用を分ける。

3. nociplastic の定義と、「除外診断的」という核心

IASPの定義を原文で置く。

痛覚変調性疼痛（nociplastic pain）："pain arising from altered nociception despite the absence of clear evidence of actual or threatened tissue damage causing the activation of peripheral nociceptors or evidence for a disease or lesion of the somatosensory system causing the pain."

→ 末梢侵害受容器を活性化させるような組織損傷の明確な証拠も、体性感覚神経系の疾患・病変の証拠もないのに、侵害受容の調整（nociception）が変化して生じる痛み。

定義の構造を読むと分かるが、これは**「他の2つで説明できないこと」を要件に含んでいる**。つまり本質的に**除外診断的（diagnosis of exclusion 的）**な概念だ。ここから、治療家として絶対に外してはならない2点が出る。

• 新しい「診断名」ではない。 IASPの整理でも、これは特定の痛みの機序が働いている**可能性（likelihood）**を示すもので、新しい疾患カテゴリーを立てるものではない。
• 個人を確定する検査がない。 末梢・中枢の感作（アロディニア・痛覚過敏）はしばしば伴うが、それは痛覚変調性に特異的ではない。だから「この人はこれだ」と個人を判定する確立した検査は、現時点で存在しない。

「実在する痛みだが、個人には貼れないラベル」——この二重性を持ったまま扱うのが、正確な立場だ。

4. Kosek 2021 の臨床基準と、その批判

「では実務でどう見分けるのか」に対して、Kosek ら（2021・PAIN） が筋骨格系の痛覚変調性疼痛について臨床基準と**grading（段階づけ）**を出した。骨子は分類ツリーで、

• 痛みの分布が**限局した1点ではなく、地域的〜広範（regional / multifocal〜widespread）**であること
• **外的刺激への過敏性（hypersensitivity）**の所見
• 可能性（possible）→ 蓋然性が高い（probable） の段階で評価する
• 併存を否定しない：侵害受容性（変形性関節症など）や神経障害性（末梢神経病変など）の原因があっても痛覚変調性の併存は排除されない。ただし痛みの範囲が、同定できる病態で説明できる範囲より広いことを求める。

臨床の道具としては有用だが、手放しでは使えない。 これに対して Cohen ML（2022・PAIN・letter） が「筋骨格系の痛覚変調性疼痛の臨床基準は欠陥がある（flawed）」と正面から批判している。基準そのものが定説として確定しているわけではない、という点は、患者さんに向けて断定する前に思い出すべきだ。

臨床への落とし込み（私見）：私はこの分類を、患者さんに貼るラベルとしてではなく、自分の見立てのチェックリストとして使っている。「痛む範囲が、触って見つかる原因より不自然に広くないか」「刺激への過敏が前景に出ていないか」——これらは、強い刺激を避ける・固めない・睡眠と生活の土台から見るという当院の方針（やらない努力）を選ぶ材料になる。だが、それは私の臨床判断の材料であって、患者さんに渡す診断名ではない。

5. なぜ「断定」が危険なのか——治療家の立ち位置

分類を患者さんに断定して渡すと、二重に外す。

• 根拠を超える：個人を判定する検査がない以上、「あなたは痛覚変調性だ」は、確定できないことを確定したかのように渡すことになる。
• 物語を固定する：「あなたの痛みは脳の問題」と受け取られれば、患者さんに誤った自己像を植えつけかねない。中枢の関与は関与しうるまでしか言えない（下行性抑制の話も同様で、個人判定の検査はない）。

正確な渡し方は、「組織の壊れだけでは説明しきれない痛みも、正式に認められた実在の痛みです。気のせいではありません」——ここまで。分類名を個人に貼らず、実在性の肯定と、役割分担（診断は医師、我々は手技と生活の土台）に着地させる。

常識 vs うちの考え

関連ノート

• 組織が壊れていないのに痛い痛みの「血流説」を一次資料で検証：「血流不足が原因」は、どこまで本当か
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参考文献

• Kosek E, et al. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? PAIN. 2016;157(7):1382-1386. (PMID 26835783)
• International Association for the Study of Pain (IASP). Terminology（nociceptive pain / neuropathic pain / nociplastic pain の定義。nociplastic pain は2017年に用語採用）.
• Kosek E, et al. Chronic nociplastic pain affecting the musculoskeletal system: clinical criteria and grading system. PAIN. 2021;162(11):2629-2634. (PMID 33974577)
• Cohen ML. Proposed clinical criteria for nociplastic pain in the musculoskeletal system are flawed. PAIN. 2022;163(4):e606-e607. (PMID 35302978)
• 日本痛み関連学会連合 用語委員会. Nociplastic pain の日本語訳に関する用語委員会提案（「痛覚変調性疼痛」）. 2021年9月答申・評議員会承認・2021年10月5日公表. https://upra-jpn.org/archives/432

本ノートは施術者向けの機序分類の整理であり、特定の施術の効果を述べるものではありません。診断・治療は医師の領域です。分類は個人を確定する判定ではなく、断定して患者さんにラベルを貼るためのものではありません。